CCSS explora modelo de pago por consultas a clínicas privadas

La Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) analiza un mecanismo para pagar consultas médicas en clínicas privadas cuando los pacientes no logren obtener cita en un EBAIS. 

La propuesta forma parte de una serie de iniciativas en estudio para fortalecer la atención en el primer nivel y mejorar la relación entre el sistema público y el sector privado.

El gerente financiero de la institución, Gustavo Picado, explicó a la junta directiva durante la presentación del cronograma de la Política Institucional de Sostenibilidad del Seguro de Salud, que el modelo se basa en un esquema de “libre elección médica guiada”, que permitiría a los pacientes acudir a proveedores previamente autorizados cuando no haya cupo en la red pública.

“Fundamentalmente tiene que ver con cómo atender una parte de la población que día a día no alcanza a tener una cita en un EBAIS”, señaló Picado.

La iniciativa aún no se presenta formalmente al Consejo de Presidencia de la institución, pero forma parte de una agenda más amplia que busca modernizar la prestación de servicios y fortalecer la articulación con otros actores del sistema de salud.

Picado detalló que, a diferencia de la libre elección absoluta utilizada en otros países, el modelo costarricense sería “guiado”, lo que significa que los pacientes solo podrían acudir a proveedores previamente seleccionados por la institución.

“En otro lado la libre elección es en términos absolutos, yo puedo ir a cualquier proveedor. Aquí la idea es que sea con unos proveedores ya seleccionados”, explicó.

Asegurados opinan

Rafael Alvarado

“No estoy de acuerdo, para eso está la Caja y para eso a cada uno le rebajan, lo que deberían de hacer es mejorar el servicio, ser más atentos y mejorar la atención al asegurado”.

Ana Bustamente

“Yo estoy de acuerdo, sería fantástico, así no habría tanta acumulación de citas y tantas personas esperando por una cita o una intervención, sería de gran ayuda”.

Mauricio Valerio

“No me parece una buena opción, porque para algo uno cotiza un seguro para que lo logren atender a uno en la Caja, ¿para que vamos a ir a una clínica privada si hay tanto hospital público?”.

Judith López 

“Si me parece que es una buena opción, porque lo privado trabaja mejor, siempre dan un mejor servicio, creo que sería como lo que llaman atención mixta, eso acortaría las listas de espera”.

Propuesta para ampliar la atención

Picado indicó que la CCSS ya tiene algunas bases para implementar el modelo, especialmente mediante el programa de medicina mixta, que actualmente cuenta con miles de profesionales registrados.

“Puede ser extendiendo el canal que tenemos con medicina mixta, que ya tenemos entre 3.000 y 4.000 médicos registrados en la Caja, y lo podemos ampliar, o puede ser que entren otros proveedores”, afirmó.

La propuesta contempla que el paciente reciba un “ticket” cuando llegue al EBAIS y no haya citas disponibles. Ese documento le permitiría acudir a un proveedor privado autorizado para recibir la consulta médica ese mismo día.

“Cuando alguien llega a un EBAIS y no tiene una cita, se le habilita un ticket para que pueda ir a donde ese proveedor y satisfacer esa consulta ese día. Hay que poner limitaciones porque no puede ser que un paciente vaya ocho o diez veces”, indicó.

Picado señaló que históricamente la Caja se ha acercado al sector privado solo en momentos de crisis, como ocurrió durante la pandemia o ante la renuncia de especialistas, lo que dificulta establecer acuerdos efectivos.

El directivo de la institución Juri Navarro considera que fortalecer esa relación es necesario debido al peso que ya tiene el sistema complementario de salud en el país. Según explicó, cerca de 600 mil personas cuentan con seguros privados y una cifra similar utiliza esquemas de medicina prepagada, lo que reduce la presión sobre la seguridad social.

“¿Por qué no darle importancia a ese actor preponderante en la salud actualmente, que es el sistema complementario?”, cuestionó.